RGHS Policy Brief
Medical Reporter + Policy Research · SarkariServicePrep.com
अप्रैल 2026
निष्पक्ष विश्लेषण
12 अध्याय
Source-Backed
Deep Research Report 2026
RGHS — राजस्थान सरकार स्वास्थ्य योजना
सम्पूर्ण नीति शोध रिपोर्ट
Cashless treatment · Employee contribution · Payment crisis · Private hospital disputes · QCPA Audit · CGHS rates · Policy reform — सब एक जगह, निष्पक्ष रूप से
1. पृष्ठभूमि एवं उद्देश्य
RGHS से पहले राजस्थान में सरकारी कर्मचारियों को Rajasthan Civil Services (Medical Attendance) Rules, 2013 और पेंशनर्स को Pensioners Medical Concession Scheme, 2014 के तहत पहले खर्च खुद उठाना पड़ता था, फिर lengthy reimbursement process से गुजरना पड़ता था।
इस पुरानी व्यवस्था की मूल विफलताएँ:
- Claims महीनों-वर्षों लटकते थे
- Partial rejection की मनमानी — कोई transparent mechanism नहीं
- कागज़ात की जटिलता — senior pensioners भी परेशान
- Catastrophic illness में परिवार आर्थिक रूप से तबाह
📋 नीतिगत आधार
CM अशोक गहलोत ने बजट 2020-21 के बिंदु 244 में CGHS की तर्ज पर RGHS की घोषणा की। July 2021 में scheme launch हुई — प्रारंभ में संचालन Finance Department के State Insurance & Provident Fund Department को सौंपा गया। June 2025 में Bhajan Lal सरकार ने इसे Medical & Health Department के अधीन किया।
| लाभार्थी वर्ग | विवरण |
|---|---|
| राज्य मंत्री | सेवारत एवं पूर्व |
| विधायक / पूर्व विधायक | MLA + Ex-MLA |
| AIS अधिकारी | IAS, IPS, IFS (Rajasthan cadre) |
| न्यायिक अधिकारी | सेवारत + सेवानिवृत्त |
| सरकारी कर्मचारी | सभी विभागों के सेवारत + पेंशनर्स |
| SAB/Board/Corporation | स्वायत्त निकायों के पात्र कर्मचारी |
| परिजन | RGHS rules में परिभाषित eligible family members — अंतिम eligibility हेतु RGHS portal/official orders देखें |
2. संरचना एवं कार्य पद्धति
⚠ संरचनात्मक स्पष्टता
RGHS official portal इसे "beneficial health insurance plan" कहता है, लेकिन व्यवहार में यह state-managed cashless health benefit system है जो CGHS package rates, beneficiary contribution और government payment mechanism पर चलता है। इसे pure private insurance model की तरह नहीं समझना चाहिए — funding structure, claims process और accountability mechanism सब अलग हैं।
संस्थागत ढाँचा:
| स्तर | संस्था / भूमिका |
|---|---|
| नीति | Medical & Health Department (2025 से पहले: Finance Dept) |
| क्रियान्वयन | Rajasthan State Health Assurance Agency (RSHAA) |
| Claim Processing | TPA — 1 (4 करने की योजना) |
| Empanelment | Health Benefit Empowered Committee (HBEC) |
| पंजीयन | SSO Portal + SIPF (कर्मचारी) / Citizen SSO (पेंशनर) |
| Grievance | District + State Level + Appellate Authority |
Cashless Treatment Flow:
चरण 1 — पंजीयन
SSO portal पर Jan Aadhaar-linked RGHS card → DDO verification (सामान्यतः 3–7 कार्यदिवस)
चरण 2 — अस्पताल
एम्पैनल्ड अस्पताल में card दिखाएँ → Portal पर Pre-authorization request
चरण 3 — TPA
TPA CGHS Package Code के अनुसार approve करे → treatment शुरू
चरण 4 — उपचार
मरीज cashless — ₹0 जेब से (HCNP empanelled hospitals में)
चरण 5 — Claim
Discharge के बाद अस्पताल portal पर bill submit
चरण 6 — भुगतान
Government → अस्पताल को 60 दिन में (SLA) व्यवहार में विलंबित
| सेवा | दायरा | स्थिति |
|---|---|---|
| OPD परामर्श + जाँच | OPD Fund limit तक (RGHS orders अनुसार) | ✓ कवर्ड |
| IPD भर्ती, सर्जरी | CGHS Package Rates | ✓ कवर्ड |
| OPD दवाएँ | CONFED / एम्पैनल्ड फार्मेसी | ✓ कवर्ड |
| Diagnostics | MRI/CT/Lab — March 2026 से OPD package | ✓ कवर्ड |
| Mental Health | परामर्श + दवाएँ | ✓ कवर्ड |
| Ayurveda Day Care | April 2026 से नई guideline | नया |
| Out-of-state | Emergency + prior approval | सीमित |
| Cosmetic Surgery | — | ✗ बाहर |
3. भुगतान प्रणाली
A. कर्मचारी से कटौती — 7th Pay Matrix RGHS Contribution:
| Basic Pay in Pay Matrix | मासिक RGHS Subscription | वार्षिक योगदान |
|---|---|---|
| ₹18,000 तक | ₹265 | ₹3,180 |
| ₹18,001 – ₹33,500 | ₹440 | ₹5,280 |
| ₹33,501 – ₹54,000 | ₹658 | ₹7,896 |
| ₹54,000 से अधिक | ₹875 | ₹10,500 |
| पेंशनर्स | पेंशन-आधारित स्लैब (RGHS pension orders देखें) | |
स्रोत: SIPF/RGHS Contribution Circular, 7th Pay Commission
B. अस्पताल को भुगतान:
- CGHS Package Rates — NABH अस्पताल को Non-NABH से 15% अधिक
- सैद्धान्तिक SLA: 60 दिन
- व्यवहार: media reports के अनुसार 7–9 महीने delay (2025–26)
C. व्यय growth:
₹364 cr
2021-22
₹~1,150 cr
2022-23
₹~2,500 cr
2023-24
₹4,400 cr
2024-25 (eHealth Mag.)
4. कार्मिक — जमीनी अनुभव
📢 Field Reality (Reported)
कर्मचारी सम्मेलनों और media coverage के अनुसार — वेतन से नियमित RGHS कटौती होती है, लेकिन prescribed दवाएँ pharmacies पर 50–90% तक "unavailable" बताई जाती हैं। कारण: pharmacy stores को सरकार से payment नहीं मिला। यह विरोधाभास कर्मचारियों में गहरी नाराजगी का कारण है।
कर्मचारी संगठनों ने reported किया:
- Double burden: कटौती + फिर जेब से खर्च
- अनजान fraud: कई beneficiaries को पता ही नहीं था कि उनके card पर claims हो रहे हैं — IPD claims के लिए SMS notification system नहीं था (बाद में revamp हुई)
- Senior pensioners: pharmacy से pharmacy भटकते हुए, गंभीर बीमारी में भी दवाएँ नहीं
- TPA approval delay: भर्ती के बाद approval आने तक treatment रुकती है
"हर माह वसूली, इलाज के नाम पर धोखा" — यह headline publish होने के 10 घंटे के भीतर 500+ शिकायतें मिलीं।
— Patrika, नवम्बर 2024
कर्मचारी संगठनों की माँग: State-level Employee Welfare Commission + जिला-स्तरीय Nodal Officers — ताकि RGHS, RPMF और Group Insurance benefits जमीन तक पहुँचें।
स्रोत: The Mooknayak (जून 2024), Patrika (नवम्बर 2024)
5. CGHS दर खाई — मूल संरचनात्मक समस्या
🔴 Rate Freeze — 11 वर्षों का संचित असर
CGHS rates 2014 से 2025 तक नहीं बदले थे। Central Government ने October 13, 2025 को पहली बार revision किया। Rajasthan RGHS अभी भी पुरानी rates framework पर चल रहा है — यह निजी अस्पतालों के "under-reimbursement" की core वजह है।
| प्रक्रिया (उदाहरण) | CGHS पुरानी दर | अनुमानित Market Rate 2025 |
|---|---|---|
| Bypass Surgery (NABH) | ~₹1,50,000 | ₹3,00,000–₹5,00,000 |
| Knee Replacement | ~₹70,000 | ₹1,40,000–₹2,00,000 |
| OPD Consultation | ₹350 | ₹600–₹1,500 |
स्रोत: Business Standard (Oct 5, 2025), CGHS OM dated 03.10.2025
Central October 2025 Revision — Key Points:
- City Tier (I/II/III) के अनुसार rates अलग-अलग — Tier II में 10%, Tier III में 20% कम
- NABH-accredited: standard rate; Super-specialty: +15%
- Non-NABH/Non-NABL: 15% कम
- सभी existing MoA October 13, 2025 से invalid — fresh empanelment required
📌 Policy Recommendation
Rajasthan को CGHS October 2025 revision के अनुरूप RGHS rates update करने पर विचार करना चाहिए। इससे quality hospitals की scheme में भागीदारी बनी रहेगी और under-reimbursement का तर्क कमज़ोर होगा।
6. निजी अस्पताल संकट — तीन परतें
परत 1 — Payment Crisis Timeline (Reported):
मई 2025
संकट — ₹100 cr+ dues रिपोर्ट। AHPI, IMA, PHNS, JMA की बैठक। 48 घंटे का अल्टीमेटम।
जुलाई 2025
चेतावनी — RAHA: 701 अस्पतालों का ₹980 करोड़ बकाया (TOI, जुलाई 2025)। 15 जुलाई से treatment बंद की घोषणा।
15 जुलाई 2025
समझौता — Principal Secretary Gayatri Rathore के साथ बैठक। 31 जुलाई तक payment + 4 TPA का आश्वासन। Boycott टला।
अगस्त 2025
Deadline Miss — 31 जुलाई की deadline miss। 25 अगस्त से cash payment पर treatment। Patrika report।
2025–26 (Ongoing)
चालू संकट — RAHA ने 7–9 महीने payment delay और OPD medicine supply disruption report की। IMA ने चरणबद्ध आंदोलन की घोषणा (Amar Ujala, अप्रैल 2026)।
🚨 वर्तमान चुनौती (Reported)
2025–26 में निजी अस्पतालों और pharmacy units ने payment delay के कारण RGHS cashless services रोकने/सीमित करने की चेतावनी दी। अलग-अलग media reports में 7–9 महीने तक dues pending रहने और OPD medicines/IPD services प्रभावित होने की बात सामने आई। अंतिम स्थिति के लिए RGHS/Health Department की official notification देखें।
परत 2 — CGHS Rate + Penalty विवाद:
- Hospitals का तर्क: CGHS rates से operating cost cover नहीं होती
- MoU में penalty का प्रावधान नहीं, फिर भी penalty वसूली — अस्पतालों का आरोप
- Suppliers ने drugs/implants supply रोकी → Hospital staff salary प्रभावित
परत 3 — Fear Psychosis (Post-Audit):
Investigation action के बाद legitimate hospitals में भी apprehension बढ़ी। कुछ hospitals ने RGHS patient intake सीमित की। यह scheme के core purpose के विपरीत है।
⚖ संतुलित दृष्टिकोण
निजी अस्पतालों की payment-related grievances documented हैं और investigation-backed भी हैं। लेकिन reported irregularities भी real हैं। Policy challenge यह है कि fraud control और treatment access एक साथ साधना हो — inspector raj से नहीं, technology-based audit से।
7. रिपोर्टेड अनियमितताएँ — Anatomy
🔺 Reported Risk Pattern
मीडिया reports और विभागीय कार्रवाई के आधार पर RGHS में beneficiary card misuse, pharmacy billing fraud, repeated admission records, prescription tampering और fake/duplicate claims जैसे risk-pattern सामने आए हैं। अंतिम दोष का निर्धारण सक्षम जाँच / न्यायिक प्रक्रिया से होगा।
Departmental Action — Verified Figures (TOI, CM Review):
1,032
Suspected beneficiary cards blocked
137
Pharmacies suspended
159
Private hospitals suspended
5
Hospitals de-empanelled
₹26.1 cr
Penalty imposed
10
FIRs filed
स्रोत: Times of India (CM Review report, April 2025 तक के आँकड़े)
| रिपोर्टेड Pattern | विधि (Alleged) |
|---|---|
| Ghost Treatment | Patient भर्ती नहीं हुआ, पर claim किया — जाँच में सामने आया |
| Upcoding (alleged) | सस्ती procedure दिखाकर expensive package claim |
| Phantom Medicines | दवाएँ न देकर bills submit — FIRs दर्ज |
| Revolving Admission | बार-बार discharge/readmit — Forensic confirmed (Jaipur case) |
| Card Misuse | Non-family members का इलाज — जाँच में सामने आया |
| Prescription Nexus (alleged) | Doctor–Pharmacy link — QCPA investigation में flagged |
| OTP Misuse | Beneficiary OTP लेकर unauthorized claims — advisory जारी |
"Beneficiaries were often unaware of the services claimed on their behalf. Funds were reportedly deducted from RGHS cards without the corresponding services being availed."
— eHealth Magazine, मई 2025 (QCPA Investigation Report पर)
8. व्यय विस्फोट — ₹700 करोड़ से ₹4,400 करोड़
3 वर्षों में 6 गुना वृद्धि — जबकि लाभार्थियों की संख्या अपेक्षाकृत stable। यह IAS Naveen Jain की जाँच का trigger point बना।
संभावित कारण (Analytical View):
- Genuine demand surge: COVID के बाद deferred treatments + scheme awareness में वृद्धि
- Fraudulent billing: QCPA investigation ने confirm किया — systematic fake/inflated claims
- Rate exploitation: Creative billing से higher CGHS packages claim
- TPA failure: Single TPA 40,000 daily claims पर्याप्त scrutiny नहीं कर पाया
- Zero domain expertise: Finance Dept में medical knowledge की कमी — red flags miss होते रहे
9. QCPA Cell — AI-Assisted Audit
| पहलू | विवरण |
|---|---|
| स्थापना | मार्च 2025 — IAS Naveen Jain, Secretary Finance (Expenditure) |
| टीम | 30 professionals (non-government), ₹30,000/माह |
| कार्यालय | Separate — RGHS system से independent |
| Daily Claims Scrutiny | ~40,000 |
| Suspicious Claims (3 माह) | 2 लाख flagged |
| Hospitals/Pharmacies | 119 में irregularities पाई गईं |
| Expenditure reduction | ₹381 cr (March) → ₹337 cr (May) = ₹81 cr saving |
| Recovery | ₹34 cr fake/duplicate claims से |
| Total benefit | ₹115 cr (2 महीने में) |
| SMS Revamp | अब IPD/OPD/Day-care — सभी claims पर beneficiary को alert |
स्रोत: First India (जून 2025), eHealth Magazine (मई 2025)
✅ Positive Signal
QCPA Cell के 2 महीने के परिणाम दिखाते हैं कि technology-backed, independent audit से fraud control संभव है — और इससे honest hospitals पर कोई burden नहीं। यह model scalable और permanent बनाया जाना चाहिए।
10. सुधार — Implemented vs Promised
| सुधार | Status | टिप्पणी |
|---|---|---|
| Finance → Medical Dept Transfer | ✓ Complete | जून 2025 — सबसे बड़ा structural change |
| QCPA Audit Cell | ✓ Active | ₹115 cr benefit in 2 months |
| SMS Notification (IPD) | ✓ Done | Fraud awareness + beneficiary protection |
| Ayurveda Day Care Guidelines | ✓ April 2026 | नई guideline जारी |
| OPD MRI/CT Package Codes | ✓ March 2026 | OPD diagnostics का package system |
| 4 TPA System | ⏳ Promised | July 2025 में आश्वासन — अभी 1 TPA |
| 60-Day Payment SLA | ✗ Broken | Repeatedly miss — structural fix जरूरी |
| Anti-Fraud Unit | ⏳ Announced | IT + Audit + Medical + Surveillance |
| e-Prescription Mandatory | ⏳ Announced | Implementation pending |
| Centralized Grievance Cell | ⏳ Proposed | State + District level |
| CGHS Rate Revision (RGHS) | ✗ Pending | Central ने Oct 2025 में किया, RGHS pending |
| MoU Penalty Clause Review | ✗ Pending | Hospitals की core grievance — unaddressed |
11. आगामी राजकीय कदम
🚨 तत्काल चुनौती (Reported — Amar Ujala, अप्रैल 2026)
IMA राजस्थान ने चरणबद्ध आंदोलन घोषित किया है। OPD Pharmacy services और IPD cashless treatment को चरणों में बंद करने की चेतावनी है यदि payment dispute हल न हो। 35 लाख+ beneficiaries directly affected हो सकते हैं। अंतिम स्थिति के लिए Health Department की official notification देखें।
Medium-Term Roadmap (6–12 महीने):
- Payment Calendar Fix: Technology-linked automatic 45-day release — SLA को statutory बनाएँ
- CGHS Rate Alignment: Central Oct 2025 revision अनुरूप RGHS rates update
- 4 TPA Implementation: Single TPA bottleneck हटाएँ
- Anti-Fraud Unit Operationalize: QCPA को permanent unit बनाएँ
- e-Prescription Mandatory: Paper-based loopholes बंद
- MoU Penalty Review: Contractual clarity — honest hospitals protected
- Employee Welfare Commission: District nodal officers + ground monitoring
Long-Term Structural Reform (1–3 वर्ष):
- Ring-fenced RGHS Corpus Fund: General budget से separate — payment delays structurally हल होंगी
- Tiered Hospital Network: A/B/C tier + rates aligned to quality
- Real-time Beneficiary Dashboard: Live claim status — transparency
- Beneficiary Education Campaign: OTP safety, card sharing consequences
12. नीति निर्माताओं को सुझाव
| तनाव | सरकार का दृष्टिकोण | Hospitals/Employees का | Balanced समाधान |
|---|---|---|---|
| Affordability vs. Quality | कम rates, ज्यादा coverage | Loss में काम नहीं होता | Tiered rates + periodic revision (CGHS model follow) |
| Fraud Control vs. Access | Crackdown जरूरी | Fear से legitimate treatment रुक रहा | AI audit, not inspector raj — behavior-based flagging |
| Payment Delay vs. Cash Flow | Government cash flow constraint | Working capital की जरूरत | Ring-fenced corpus + escrow model + auto-release SLA |
📌 Editor's Policy Note
RGHS का concept मज़बूत है — cashless, CGHS-aligned, IT-enabled। समस्या implementation में है: payment discipline नहीं, rates outdated हैं, TPA system overloaded है। इन तीनों को एक साथ fix करने से scheme अपनी potential achieve कर सकती है।
RGHS Policy Research Report — April 26, 2026 | SarkariServicePrep.com
स्रोत: rghs.rajasthan.gov.in · First India · Amar Ujala · Patrika · ETV Bharat · eHealth Magazine · ANI · Medical Dialogues · Business Standard · TOI · The Mooknayak
यह रिपोर्ट सार्वजनिक स्रोतों पर आधारित निष्पक्ष शैक्षिक शोध है। अंतिम official स्थिति के लिए RGHS portal एवं Health Department की notification देखें।
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- RGHS Complete Guide & FAQ — राजस्थान स्वास्थ्य योजना
- RGHS Deduction Slab 2026 — Basic Pay और Probationer Guide
- RGHS Pharma Guidelines — मेडिकल स्टोर हेतु आवश्यक दिशा-निर्देश
- RGHS Scam Case — मेडिकल स्टोर लाइसेंस निरस्तीकरण से जुड़ी रिपोर्ट
- राजस्थान पेंशनर्स Forms और Documents Checklist 2026
सुझाव: RGHS या पेंशन संबंधी किसी भी कार्यवाही से पहले संबंधित official portal, विभागीय आदेश और अपने DDO/कोषालय/संबंधित कार्यालय से पुष्टि अवश्य करें।
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